QU’EST-CE QUE LA FIEVRE HEMORRAGIQUE ?
La fièvre hémorragique avec syndrôme rénal (FHSR) est une maladie due à des virus de la famille des hantavirus (essentiellement le virus Puumala en France) dont les hôtes naturels sont des rongeurs. La fièvre hémorragique observée en France chez l’homme est également appelée néphrophathie épidémique. Il s’agit d’une infection le plus souvent bénigne mais qui peut néanmoins, dans certains cas, entraîner des problèmes rénaux suffisamment sérieux pour conduire à l’hospitalisation des personnes atteintes.
LA REPARTITION GEOGRAPHIQUE
La zone d’endémie est située dans le quart nord-est de la France avec quatre foyers fixes dans le temps : massif ardennais, Franche-Comté, Nancy; le dernier est endémique : en Picardie, dans une zone délimitée par les vallées de l’Oise, de la Marne, et une ligne allant de Saint-Quentin à Reims en passant par Laon.
La répartition dans le temps est très inégale, avec des poussées épidémiques tous les trois ans, débutant à partir du mois de septembre d’une année pour se terminer en octobre de l’année suivante. Le campagnol roussâtre, réservoir du virus, bien qu’il soit présent dans touts la France, n’est contaminé que dans le quart nord-est. Les campagnols ne sont pas malades mais excrètent le virus dans la salive, les urines, les fèces et les sécrétions respiratoires toute leur vie. Il semble exister une corrélation entre une prévalence élevée du taux de campagnols infectés et la survenue d’une épidémie chez l’homme. Le deuxième foyer important d’Europe de l’ouest est situé dans le sud-Hainault en Belgique et correspond au foyer français du massif ardennais.
TRANSMISSION
Les rongeurs, qui sont les hôtes naturels de ce virus présentent une infection inapparente et excrètent le virus en grande quantité dans leurs urines, leurs selles ou leur salive. L’homme se contamine par voie respiratoire en inhalant le virus présent dans les excrétas des rongeurs.
Les facteurs de risque
Les activités exposantes peuvent être professionnelles ou de loisirs, elles sont en fait souvent multiples. Il s’agit de travaux du bâtiment mais aussi de rénovation de maisons anciennes, bricolage, grand nettoyage de printemps, nettoyage de cave, grenier, garage, cabane à outils; activité agricole, mais aussi manipulation de bûches, en forêt ou au domicile.
La contamination se fait par voie respiratoire, en inhalant des particules virales mises en suspension. Une enquête faite auprès des donneurs de sang des Ardennes montre une prévalence de 0,45%. Pour le personnel de l’Office national des forêts, on retrouve une prévalence de 12,5%; pour le personnel de la Mutualité Sociale Agricole, 1,5%, soit trois fois plus de contaminés que dans la population générale. Forestiers et agriculteurs sont donc à risque pour cette virose. Dans un certain nombre de cas, aucune exposition n’a pu être retrouvée malgré un interrogatoire bien conduit. Dans un cas, une transfusion a pu transmettre le virus. Dans les Ardennes, il est indispensable de signaler au centre de transfusion sanguine la survenue d’un syndrôme grippal dans les quinze jours suivant un don du sang.
Les cas sont habituellement isolés. Le rapport hommes/femmes est de 4,1. L’âge médian est de 36 ans, avec des extrêmes allant de 7 ans à 90 ans, mais les cas pédiatriques sont exceptionnels. La majorité des observations se situent dans la tranche d’âge des 20-49 ans.
TABLEAU CLINIQUE
Syndrome algique fébrile
Le début est le plus souvent brutal, le patient pouvant préciser le jour exact de la poussée fébrile initiale. La fièvre est présente dans 96% des cas, supérieure à 39.5°C chez 83% des patients, associée à des myalgies (douleur musculaire, 70%), des céphalées (89%), une sensation de malaise. Ce tableau évoque un syndrome viral respiratoire surtout lorsqu’il existe une pharyngite (21%), une toux sèche (27.3%).
Le syndrome algique suit habituellement le syndrome fébrile de quelques jours, mais il peut le précéder. Les lombalgies arrivent en tête avec 57% des cas, suivies par les douleurs abdominales (48%), les dorsalgies (8%), les douleurs thoraciques (6.5%) et les cervicalgies. Tout peut se résumer à un syndrome grippal isolé (17%).
Manifestations rénales
L’atteinte rénale se manifeste par des lombalgies (50 à 80% selon les séries, une oligurie (diminution de la quantité des urines, 66%), une dysurie (difficulté d’uriner, 3%), des oedèmes des membres inférieurs.
Troubles visuels
Les troubles de l’accommodation liés à un œdème des corps ciliaires (partie de l’œil) sont des éléments très évocateurs de fièvre hémorragique. Il faut les rechercher avec soin par l’interrogatoire, car le patient ne les signale pas toujours.
Signes hémorragiques
Ils sont habituellement modérés.
Atteinte pulmonaire
Les signes fonctionnels respiratoires existent dans 16 à 53% des séries. On retrouve une toux habituellement sèche mais parfois productive, des douleurs thoraciques, une dyspnée (gène respiratoire avec ou sans douleur). La radiographie est anormale une fois sur deux ; dans deux tiers des cas, il s’agit simplement de phénomènes de surcharge. Exceptionnellement, il a été rapporté quelques observations de syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Manifestations digestives
Les douleurs abdominales sont généralement en barre, diffuses, mais elles peuvent être au premier plan de la symptomatologie.
Nausées, vomissements sont présents chez 36% des patients.
Manifestations meurologiques
Elles sont rares et pas toujours faciles à rapporter à la fièvre hémorragique avec syndrome renal : anxiété, confusion, vertiges.
EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A HANTAVIRUS
L’infection à hantavirus a été confirmée sérologiquement pour la première fois en France en 1982. Depuis cette date, environ 800 cas ont été diagnostiqués. Ce nombre sous-estime probablement le nombre réel des infections car le diagnostic n’est pas systématiquement évoqué. Dans les Ardennes, une enquête auprès des personnels de l’Office National des Forêts, et une autre auprès des personnels relevant de la Mutualité Sociale Agricole ont montré chez ces personnels une séroprévalence respectivement de 14.5% et de 1%.
La plupart des cas diagnostiqués sont survenus dans le quart Nord-est du pays lors de bouffées épidémiques qui surviennent, en règle générale, tous les 3 ans.
Ces épidémies sont réparties dans quatre zones : le massif forestier des Ardennes, la Picardie, la Franche-Comté, la Lorraine avec en particulier les environs de Nancy.
Certains facteurs d’exposition sont associés significativement à la maladie. Plusieurs études cas-témoins ont permis d’en préciser un certain nombre :
– les professions forestières, agricoles et du bâtiment,
– l’association retrouvée entre maladie et localisation de la résidence à proximité d’une forêt, est en accord avec les connaissances de l’écologie du campagnol roussâtre qui vit sur un territoire limité et ne s’éloigne que peu ou pas de la forêt. Cette association (en l’absence d’autre exposition avérée) indique qu’une partie des cas peuvent se contaminer à l’intérieur ou aux alentours de leur maison. Cependant, la présence de rongeurs à la maison ne serait un facteur de risque que lorsque la résidence est située en proximité de la forêt.
– Les expositions en forêt : le travail du bois en forêt représente un risque élevé. Le risque lors des expositions en forêt pendant les activités de loisirs semble limité à un contact direct avec le bois ou la terre. Les promenades et le jogging en forêt ne constituent probablement pas un risque significatif.
– La fréquentation de locaux fermés (granges, remises, caves,…).
– Les travaux de terrassement, bien que la nature précise de ces travaux n’ait pu être précisée par les études conduites en France.
Le risque est associé à la durée totale d’exposition et plus encore à l’exécution d’activités qui créent de la poussière avec un risque 15 fois plus élevé.
PREVENTION
A vue des connaissances actuelles sur l’épidémiologie de la maladie, il est recommandé :
1) aux personnes qui habitent à proximité de la forêt (résidents et vacanciers) pour ce qui concerne les risques liés au lieu de résidence :
– d’éliminer les rongeurs à l’intérieur des maisons en forêt ou en bordure de forêt (y compris les résidences secondaires) et des locaux attenants (grange, cave, remise,…),
– de diminuer la mise en suspension de poussières en faisant leur nettoyage : en aérant les locaux fermés, en utilisant un masque lors des nettoyages, en humectant la poussière à l’aide de désinfectant ou d’eau de javel avant de balayer, en utilisant d’abord l’aspirateur plutôt que le balai.
2) à toute la population de la région (et aux touristes) pour ce qui concerne les activités en forêt : d’éviter de rentrer dans des bâtiments fermés et abandonnés en forêt et en bordure de forêt.
3) Aux professionnels du bois et aux personnes travaillant en forêt : d’utiliser des masques et des gants pendant le travail du bois et de la terre en forêt et en bordure de forêt ou, au moins, de travailler le dos au vent.
Quelques recommandations simples uniquement dans les zones concernées
1) Pour éviter de contracter la fièvre hémorragique avec syndrome renal :
Si vous résidez à proximité d’une forêt ou si vous travaillez ou avez des activités en forêt :
· Afin d’éviter le contact avec les excrétions de rongeurs pouvant contenir des hantavirus, il est recommandé de :
– mettre un pansement sur toute blessure avant de manipuler du bois ou de travailler la terre en bordure de forêt ;
– mettre des gants de caoutchouc ou de latex pour manipuler des rongeurs morts ou vivants ou leurs nids.
· Afin d’éviter l’inhalation de virus, il est recommandé :
– en forêt ou en bordure, de mettre un masque ou, du moins, se mettre dos au vent pour manipuler du bois ou de la terre ;
– d’éviter de rentrer dans des bâtiments fermés et abandonnés en forêt et en bordure de forêt ;
– d’aérer et asperger d’eau avant de balayer dans des locaux ayant été fermés longtemps, susceptibles d’avoir abrités des rongeurs.
· Par ailleurs il est rappelé que la dératisation régulière permet d’éviter la contamination dans les maisons. Deux techniques de dératisation peuvent être utilisées :
– nourriture empoisonnée pour campagnols,
– pièges appâtés avec un morceau de carotte.
Quelle que soit la méthode employée, il est important de manipuler les cadavres avec des gants de caoutchouc. Le mieux est ensuite de les brûler ou de les mettre dans un sac plastique avant de les jeter à la poubelle.
· Quelques mesures simples permettent également d’éviter que les campagnols ne rentrent dans les maisons :
– placer la nourriture dans des endroits inaccessibles aux rongeurs,
– empêcher l’accès des rongeurs dans les habitations en bouchant les ouvertures,
– éliminer les abris utilisables par les rongeurs.
2) En cas de symptômes :
Devant tout signe clinique tel que fièvre ou frissons, accompagné ou non de céphalées, de douleurs musculaires ou dorsales, éventuellement de troubles de la vision survenant dans les deux mois suivant une activité en forêt ou la manipulation de bois ou le nettoyage d’une maison située à proximité d’une forêt et laissée longtemps inhabitée, ou après avoir eu un contact avec des rongeurs, il est important de consulter un médecin en lui signalant cette activité ou ce contact avec des rongeurs, susceptibles de représenter un facteur de risque pour la fièvre hémorragique avec syndrome rénal.